close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

bulletin adhesion 16-17

IntégréTéléchargement
41 B, rue Léon Barbier – 77100 MEAUX - 01 60 09 51 32
courriel meldirando@sfr.fr – site www.meldirando.com
BULLETIN D’ADHESION
NOM
2016 - 2017
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE complète
TELEPHONE fixe
portable
EMAIL
J’ai noté que la Loi n° 84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une Fédération Sportive d’assurer
leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents. Outre cette garantie qui me sera acquise, je reconnais qu’il y
sera inclus une assurance pour couvrir mes propres accidents corporels.
Par ailleurs, je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m’interdire
la marche.
Je m’engage à produire SOUS UN MOIS À COMPTER DU JOUR DE MON ADHESION un certificat médical
de non contre-indication à la randonnée pédestre et à la marche nordique, et à être équipé (e) pour les
activités auxquelles je participerai.
(si certificat médical déjà fourni en 2015/16 pas besoin pour 2016/17)
Fait à
le
(Signature précédée de la mention «lu et approuvé»)
er
Cotisation annuelle du 1 septembre au 31 août de l’année suivante incluant l’assurance
Pour une activité (soit pédestre ou marche nordique)
35,00 €
Pour 2 activités (pédestre et marche nordique)
50,00 €
Si pour la même période vous êtes déjà affilié (e) à un autre Club, sur présentation de la licence en
cours de validité incluant l’assurance (joindre une photocopie de la licence)
Pour une activité
(pédestre ou marche nordique)
10,00 €
Pour deux activités (pédestre et marche nordique)
25,00 €
Chèque à libeller à l’ordre de MELDIRANDO et à envoyer à l’adresse ci-dessus
siret 51007341400011 ~ agrément DDJS AS77091391 ~ affiliation FFR n° 05690
Auteur
Документ
Catégorie
Без категории
Affichages
0
Taille du fichier
77 Кб
Étiquettes
1/--Pages
signaler