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Autorisation de droit à l`image

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Autorisation de droit à l’image
Dans l’éventualité d’un reportage photographique lié à cette activité,
Je, soussigné(e) : ................................................................................................
 Autorise la CMCAS Haute Normandie à utiliser mon image
et/ou celle des participant(e)s inscrit(e)s en mon nom.
 N’autorise pas la CMCAS Haute Normandie à utiliser mon image
et/ou celle des participant(e)s inscrit(e)s en mon nom.
Signature :
https://www.facebook.com/cmcashautenormandie
Siège
57 avenue de Bretagne
Cedex 2057 X
76040 ROUEN CEDEX
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 35 72 50 24
Antenne Evreux
10 rue Armand Benet
BP 582
27005 EVREUX CEDEX
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 32 38 76 32
Antenne Le Havre
5 quai Southampton
76600 LE HAVRE
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 32 85 02 68
Activité limitée à 20 participants.
SLVie 5 - Le Havre
NG
BOWLING
Bulletin d’inscription
Jeudi 27 octobre 2016
Nom et prénom de l’Ouvrant Droit : ……………………………………….................
Participe : OUI 
NON 
Adresse : ……………………………………................................................................
SLVie : ……… Téléphone/Portable : ……….............................................................
Adresse mail personnelle : …………………..............................................................
NIA : ...............................................................
 Je certifie être concerné(e) par l’abattement de 25 % sur le coefficient social.
Nous vous proposons 2 parties de bowling autour d’un petit apéro !
Venez passer une soirée de détente placée sous le signe de la convivialité.
Ayants droit :
Rendez-vous jeudi 27 octobre 2016 à 19h45,
Bowling Le Looping, 6 rue des Hérons à Montivilliers.
Nom et prénom : ………………………………………......................... Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Participants extérieurs : (dans la limite des places disponibles) Nom et prénom : ………………………………………......................... Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Participation financière selon le coefficient social figurant sur votre Attestation Activ’.
1
2
3
Jusqu’à
15 501
à
17 500
17 501
à
20 000
15 500
Participation
4,20 €
OD/AD
6,30 €
PARTICIPATION FINANCIèRE*
4
5
6
7
8
9
20 001
à
22 500
22 501
à
25 000
25 001
à
27 500
27 501
à
30 000
30 001
à
35 000
Supérieur
à
35 000
Règlement : en fonction de votre coefficient social, veuillez vous reporter au
tableau des prix pour calculer votre participation.
Ext.
OD/AD :
Nombre de participants = .............. X ........... € = …...............................… €
8,40 € 10,50 € 12,60 € 14,70 € 15,75 € 16,80 € 17,85 € 21,00 €
Extérieurs :
* Pour les personnes seules (célibataires avec ou sans enfant, veuves ou veufs), un abattement
supplémentaire de 25% est appliqué. Dans ce cas, le coefficient à prendre en considération est
celui indiqué sous le tableau récapitulatif de l’attestation Activ’.
Nombre de participants = .............. X 21,00 € = …...........................…… €
Versement d’un montant de ……........................……€, par chèque à l’ordre de la
CMCAS Haute Normandie.
Attention :
Pour tous renseignements, contactez la CMCAS Haute Normandie
Siège de Rouen - Antenne d’Evreux - Antenne Le Havre au 02 31 54 41 41

Bulletin d’inscription à retourner aux Techniciens Accueil Conseil de la
CMCAS Haute Normandie
Un bulletin d’inscription par Ouvrant Droit et un chèque par bulletin d’inscription.
L’inscription ne sera prise en compte qu’accompagnée de votre règlement.
Autorisation de droit à l’image 
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